2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识更新啦！
慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》是在2015版的基础进行的更新完善。
共识更新要点
(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
2型糖尿病合并CKD的诊断与分期
CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>3个月，且这种结构或功能的异常对健康有影响，其诊断标准见表1。由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病，其诊断标准参考表2，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于1型及2型糖尿病)。
GFR是肾功能的体现，蛋白尿可反映肾脏损伤的程度，一旦患者出现持续性蛋白尿，在治疗方面只能延缓而不能阻止其进展为终末期肾病。因此，应对eGFR和UACR均进行监测，评估糖尿病患者CKD的进展程度。所有2型糖尿病患者应每年至少进行1次UACR和eGFR评估，有条件时应同时进行肾小管蛋白监测。根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的推荐，CKD可根据GFR和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危(图1)。
注：eGFR:估算肾小球滤过率；UACR：尿白蛋白/肌酐比值
图1 基于GFR 和蛋白尿的慢性肾脏病分期及危险分层
2型糖尿病合并CKD的口服降糖药治疗原则
2型糖尿病合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不应增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的风险。多数新诊断2型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂，如胰岛素及胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂。对于改善生活方式而血糖仍不达标且HbA1C<9.0%的患者，多数应选择以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗。
中国2型糖尿病合并CKD患者宜根据肾功能情况个体化选择口服降糖药(图2)。由于药代动力学存在差异，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度调整相应剂量。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖>5.0 mmol/L。糖尿病合并CKD或糖尿病肾病患者应该早期干预肾脏病变，UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关，是重要的较敏感的观察指标。eGFR是CKD预后的特异性指标。因此，需要在降糖达标的同时关注UACR及eGFR变化，选择有肾脏保护作用的口服降糖药。CKD 3b～5期患者宜采用胰岛素治疗。若患者拒绝胰岛素治疗，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药物。
图2 根据尿白蛋白水平和肾功能情况个体化选择口服降糖药
HbA1C升高是中国糖尿病患者蛋白尿的独立危险因素。降糖治疗应根据患者年龄、病程、并发症等因素综合考虑，进行个体化治疗，以避免发生低血糖。
结合2011年中华医学会内分泌学分会提出的《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》及2015年欧洲肾脏最佳临床实践(ERBP)推出的《糖尿病合并3b～5期CKD患者诊疗指南》，需对合并CKD的糖尿病患者HbA1C目标值行分层管理。CKD 1～3a期患者，HbA1C目标值应控制在7.0%。CKD 3b～5期患者出现以下任意一条，HbA1C应控制在≤8.5%: (1)低血糖风险高；(2)依从性不佳；(3)预期寿命较短；(4)合并心血管疾病；(5)已存在微血管并发症。而无危险因素者，若病程≥10年，HbA1C应控制在≤8.0%，<10年则控制在≤7.5%；否则HbA1C宜控制在<7.0%(图3)。
注:CKD:慢性肾脏病；危险因素为出现以下任意一条:(1)低血糖风险,(2)依从性不佳,(3)预期寿命较短,(4)合并心血管疾病,(5)已存在微血管并发症
图3 糖尿病合并CKD患者的HbA1C目标
需要注意的是，当出现缺铁、维生素B12缺乏、红细胞生成素减少、酗酒、慢性肾功能不全及高胆红素血症时，HbA1C可能出现错误升高；在服用铁剂、维生素B12、维生素C、维生素E及慢性肝脏疾病时，可能出现错误降低。当HbA1C测定值不可靠时，其他长期血糖控制测定指标(如糖化白蛋白)也可用于疾病的评估。但由于相关证据较少，尚不推荐糖化白蛋白取代HbA1C及目标值。
以上内容摘自：中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(6):447-454.
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